Gebruiksdoel *  

Geboortedatum paard *  

Verzekerd bedrag *  

Betalingstermijn *  

U verzekert als *

Bedrijf *

Voorletters *

Voorvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *  

Postcode *

Huisnummer + toevoeging *

Straat *

Woonplaats *

Land *

Nederland België Duitsland

Telefoonnummer *

Emailadres *

Gewenste ingangsdatum *  

Betalingsvorm *

IBAN nummer

Verzekeringsnemer geeft toestemming aan RVO Horses B.V. , handelend onder Hippo Horse Insurance, 1811AM te ALKMAAR met incassant-ID NL73ZZZ160660080000, om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van RVO Horses B.V., handelend onder Hippo Horse Insurance.

Naam paard *

Geslacht *

Paard heeft een chip *

Chipnummer *

Stamboeknummer *

Afstamming *

Kleur *

- Selecteer een optie -

Ras *

- Selecteer een optie -

Stallingsadres

Heeft u het paard: *

Aankoopwaarde *

Is uw paard eerder veterinair gekeurd? *

Klinisch op datum: *  

Röntgenologisch op datum:  

Is uw paard gezond? *

Nee, namelijk:

Heeft uw paard in de afgelopen 12 maanden ziekten, allergieën, klachten of gebreken gehad? *

Ja, namelijk:

Is uw paard in de afgelopen 12 maanden onder behandeling geweest van een dierenarts, therapeut, veterinair hulpverlener en/of geopereerd? *

Ja, datum(s) en oorza(a)k(en):

Heeft uw paard in de afgelopen 12 maanden stalondeugden en/of gedragsproblemen getoond? *

Ja, namelijk:

Heeft uw merrie ooit een veulen groot gebracht *

Ja, in het jaar / de jaren:

Is uw merrie nu drachtig? *

Heeft u eerder een claim ingediend bij een verzekeringsmaatschappij? *

Wanneer was het, wat was de oorzaak en hoe groot was de schade? (Ook antwoorden als de schade niet verzekerd was a.u.b.)

Is in de laatste 8 jaar een verzekering aan u geweigerd, opgezegd, niet verlengd of slechts onder bijzondere voorwaarden voortgezet? *

Wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden?

Bent u in de laatste 8 jaar als verdachte of veroordeelde in aanraking geweest met politie of justitie? *

Bent u, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? *

Bent u, in de afgelopen 8 jaar, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *

S.v.p. toelichten welke maatschappij en polisnummer:

Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u? *

Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico of over u persoonlijk dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? *

S.v.p. toelichten. (indien gewenst kunt u deze toelichting in een gesloten enevelop, geadresseerd aan de directie van Hippo Horse Insurance bijvoegen.)

Keuringsrapport

Overige bijlagen

Naam paard

 

Gebruiksdoel

 

Geboortedatum

 

Verzekerde waarde

 

Uw hoofddekking(en)

 

Uw aanvullende dekking(en)

 

Uw totale jaarpremie

 

Ingangsdatum

 

Contractduur

 

Betaalwijze

 

Betalingstermijn

 

Heeft u de van toepassing zijnde voorwaarden gelezen, begrepen en duurzaam opgeslagen? (Hierin vindt u onderwerpen terug zoals; de gekozen dekking, uw wettelijke bedenktijd, hoe wij met uw gegevens omgaan, etc.) *

Klik hier voor onze voorwaarden

Heeft u de van toepassing zijnde verzekeringskaarten gelezen, begrepen en duurzaam opgeslagen? *

Klik hier voor onze verzekeringskaarten

De algemene en bijzondere voorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) heeft u gelezen en duurzaam opgeslagen. Deze voorwaarden kunt u ook terugvinden op www.hippohorseinsurance.nl.

Bij afgifte polis treft u tevens de van toepassing zijnde voorwaarden aan.

Mededelingsplicht
Op de gesloten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. U bent wettelijk verplicht om de door ons voor het afsluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te bantwoorden.

Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op een uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Heeft u gehandeld met opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen.

Ondertekening
U verklaart, als ondergetekende, dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. U verklaar ook dat u de (overeenkomstig deze aanvraag op te maken) polis in ontvangst zult nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten betaalt. U verklaar ook dat aan u de verzekeringskaat(en), algemene en bijzondere voorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) ter beschikking zijn gesteld en dat u van de inhoud hiervan kennis heeft genomen. *